Le filet de sécurité social

L’histoire de l’assistance publique

Traditionnellement aux Etats-Unis, la charité et les aides aux pauvres étaient une affaire privée et du gouvernement local. Les immigrants en provenance de leurs patries respectives qui débarquèrent aux Etats-Unis dépendaient principalement de ceux qui les avaient précédés pour les aider à démarrer une nouvelle vie. A la fin du XIXè et au début du XXè siècle, plusieurs nations européennes instituèrent des programmes de bien être et de santé publics. Mais un tel mouvement fut lent à tenir la route aux Etats-Unis car l’industrialisation galopante et la disponibilité immédiate des terres agricoles semblèrent confirmer la croyance que n’importe quelle personne disposée à travailler pouvait trouver un emploi et vivre aisément.

La grande crise, qui commença en 1929, fit voler en éclats cette croyance. Pour la première fois de l’histoire, un nombre substantiel d’américains furent au chômage à cause des grands échecs subis par les banques et les affaires en général. Le Président Herbert Hoover crut que si on les laissaient seuls opérer sans l’intervention du gouvernement, les milieux d’affaires pourraient corriger les conditions économiques. Entre temps, il compta sur l’Etat et les gouvernements locaux pour soulager les personnes dans le besoin, mais ces gouvernements là ne possédèrent pas suffisamment d’argent pour le faire. La plupart des américains crurent qu’Hoover ne fit pas assez pour combattre la crise, et ils élirent Franklin D. Roosevelt président en 1932

Quelques jours après sa prise de fonction, Roosevelt proposa une législation de redressement et de reforme au congrès des Etats-Unis. Le congrès approuva presque toutes les mesures que le Président préconisa, et bientôt le gouvernement créa des emplois pour des centaines de milliers de gens. Ils furent employés dans des projets de travaux publics d’envergure comme la construction de barrages, la réparation de routes, la rénovation d’édifices publics, la construction de systèmes électriques pour les communautés rurales et la conservation de milieux naturels.

La plupart des programmes qui débutèrent durant la crise furent des mesures d’assistance temporaire, mais l’un des programmes (la sécurité sociale) est devenue une institution américaine. Payée par déduction des chèques de règlement de salaires des travailleurs, la sécurité sociales s’assure que les retraités reçoivent un revenu mensuel modeste, elle fournit aussi une assurance chômage, une assurance d’invalidité et d’autres assistances à ceux qui en ont besoin. Les paiements de la sécurité sociale aux retraités peuvent débuter à l’âge de 62 ans, mais beaucoup attendent jusqu’à l’âge de 65 ans, âge pour lequel les paiements sont légèrement plus élevés. Récemment, on s’est inquiété du fait que les caisses de la sécurité sociale peuvent ne pas être suffisamment de approvisionnées pour assumer ses obligations au 21è siècle, quand la population américaine d’un certain âge est prévue augmenter de façon dramatique. Les politiciens ont proposés diverses façons de suppléer au déficit anticipé, mais une solution à long terme est encore en train d’être discutée.

Dans les années après Roosevelt, d’autres présidents américains, en particulier, Lyndon Johnson dans les années 1960, ont élaboré des programmes d’assistance incluant des aides médicales et des soins médicaux qui seront discutés plus tard : coupons d’aliments, certificats que les gens pouvaient utiliser pour l’achat d’aliments, logements publics construits sur financement fédéral destinés aux personnes à bas revenu.

Les américains qui se trouvaient dans le besoin pouvaient également se tourner vers des sources autres que le gouvernement en matière d’assistance. Un large spectre d’œuvres de charité privées et d’associations de volontaires sont disponibles. Le volontariat est en hausse aux Etats-Unis, en particulier parmi les retraités. On évalue que presque 50% des américains de plus de 18 ans font du bénévolat, et que presque 75% des ménages aux Etats-Unis apportent une contribution financière aux œuvres de bienfaisance.

Disposant des moyens pécuniaires nécessaires pour le genre de vie américaine, la majorité des américains peuvent vivre confortablement avec les salaires qu’ils gagnent, sans le soutien d’un système universel de bien être et de santé public. Ces soit disant américains de classe moyenne possèdent leurs propres maisons et leurs propres voitures, passent des vacances pendant quelques temps chaque année et peuvent se permettre du moins en partie une éducation dans un collège de leurs enfants. Le montant des aides médicales et de divers programmes de bien être social s’élève à presque 1,5 % du budget du gouvernement fédéral. C'est-à-dire le double du pourcentage dans les années 1960

Le débat sur le bien être social

Certains aspects du système de bien être social américain (en particulier le paiement AFDC) ont fait l’objet de vives critiques dans les années 80 et 90, et le système lui- même devint un problème lors des élections nationales. Lors de sa compagne présidentielle de 1992, par exemple, Bill Clinton, alors gouverneur promit de « mettre fin au bien être comme nous le connaissons ». Beaucoup d’américains de la classe moyenne gardent rancune quant à l’utilisation de leurs impôts dollars pour soutenir ceux qu’ils considèrent ( à tort ou à raison) comme peu disposés à travailler. Certaines critiques soutiennent que la dépendance sur le bien être social tend à devenir une condition permanente, à mesure qu’une génération suit une autre dans le système. Quelques personnes croient que le système encourage les jeunes femmes à avoir des enfants illégitimes, car les paiements de bien être social augmente avec la naissance de chaque enfant. D’autres experts maintiennent que les causes profondes de la pauvreté sont le manque d’éducation et d’opportunité, si elles ne sont pas abordées, le système de bien être social est tout ce qui se dresse entre les pauvres et le dénuement extrême.

L’accusation selon laquelle les programmes sociaux tendent à piéger les pauvres sous dépendance et à leur refuser le pouvoir de contrôler leurs vies, a conduit à une nouvelle conception de certains programmes fédéraux. Par exemple, le gouvernement s’est mis à autoriser les locataires des projets de logement sociaux à acheter les maisons et à prendre la suite de leur gestion.

Un consensus en faveur d’une action d’envergure mesurée arriva en 1996. Une nouvelle loi révisa le bien être social en remplaçant l’AFDC par des programmes d’assistance administrés par l’Etat et financés par des subventions fédérales. La loi limite aussi l’assistance au bien être social à vie à cinq ans, exige de la plupart des adultes aptes physiquement à travailler deux ans sur le bien être social, supprime les avantages de bien être pour les immigrants légaux qui ne sont pas devenus des citoyens américains, et restreint les coupons d’aliments à une période de trois mois à moins que les bénéficiaires travaillent.

La pratique médicale en Amérique

Des médecins libéraux qui perçoivent des honoraires à chaque visite d’un patient a été la norme dans la pratique médicale en Amérique. La plupart des médecins ont une relation contractuelle avec un hôpital ou davantage dans leur communauté. Ils envoient leurs patients si nécessaire à l’hôpital, le patient paye d’habitude fait payer selon le nombre de jours qu’il y passe et suivant l’importance des actes médicaux (radiographies, salles d’opération, analyses) qu’il ou elle utilise.

Certains hôpitaux sont administrés par une ville, un Etat ou dans le cas des hôpitaux pour vétérans militaires, par le gouvernement fédéral. D’autres sont gérés par des ordres religieux ou d’autres groupes à but non lucratif. D’autres encore sont gérés par des entreprises cherchant à faire un profit.

Au cours des trente dernières années, le coût des soins médicaux aux Etats-Unis est monté en flèche. Les dépenses de santé passèrent de 204 dollars par personne en 1965 à 3299 dollars par personne en1993. L’unique raison de la hausse du coût en matière de santé est le fait que les médecins sont parmi les gens de professions libérales aux salaires les plus élevés aux Etats Unis. Comme pour justifier leurs revenus élevés, ils citent la longue et onéreuse formation qu’ils doivent suivre. La plupart des docteurs potentiels fréquentent 4 années de collège qui peuvent coûter 25000 dollars par an, avant de passer à 4 années coûteuses d’école de médecine. Au moment où ils décrochent leur diplôme médical, beaucoup de jeunes médecins sont fortement endettés. Ils affrontent encore 3 à 5 années d’internat dans un hôpital, où les heures sont longues et les salaires relativement bas. La mise sur pied d’une pratique de la médecine peut être onéreuse également.

Les nouvelles machines et les nouvelles technologies pour diagnostiquer et traiter les maladies sont aussi coûteuses, et les techniciens qui les manipulent doivent être bien formés. Les médecins et les hôpitaux doivent payer une assurance contre l’incurie pour les protéger des poursuites judiciaires de la part des patients qui pensent qu’ils ont reçu des soins non - conformes. Les taux exigés par cette assurance ont augmenté brusquement durant les années 70 et 80.

Paiement des factures médicales.

Les Etats-Unis ont développé un système mixte de responsabilité privée et publique. La grande majorité des américains paient une partie de leurs factures médicales par le biais d’une assurance obtenue au travail. Environ 5 sur 6 travailleurs américains, avec leur famille sont couverts par des plans d’assurance sur la santé de groupes, payés soit conjointement par l’employeur et l’employé soit par l’employé seul.

Sous le type de plan le plus commun, l’employé paie une prime mensuelle ou des frais. En retour, la compagnie d’assurance paie un pourcentage des coûts médicaux de l’employé sur un petit montant reconnu comme déductible. Les plans d’assurance varient considérablement. Certains incluent une couverture pour la dentisterie et d’autre une couverture pour les conseils et thérapies en matière de santé mentale, d’autres ne le font pas.

Un autre type de plan de soin de santé accessible à beaucoup de travailleurs est l’association pour l’hygiène de santé ( HMO). HMO a un personnel composé de groupes de médecins qui pourvoient aux soins médicaux d’une personne pour un prix forfaitaire payé à l’avance. Les HMO mettent l’accent sur les soins préventifs, ils doiventt payer la facture quand une personne a besoin de services qu’ils ne peuvent offrir, comme le traitement spécialisé, la chirurgie ou l’hospitalisation. Les HMO sont devenus populaires et sont largement considérés comme un moyen de maintenir en baisse les coûts médicaux. Certains américains, cependant, s’inquiètent à propos des HMO car ils restreignent la liberté du patient à choisir son médecin.

Entre temps, les médecins américains ont contribué à ralentir la hausse des coûts en réaffirmant la nécessité de l’hospitalisation. Beaucoup de procédures chirurgicales qui autrefois inclurent un séjour d’hôpital, par exemple, sont aujourd’hui exécutées sur une base de « patients externes » (le patient vient à l’hôpital une partie de la journée et rentre chez lui le soir). Le pourcentage de chirurgie d’hôpital pratiqué sur des patients externes augmenta de 16% en 1980 à 55% en 1993. Même quand un séjour à l’hôpital est prescrit, cela est particulièrement plus court que dans le passé.

Aide médicale et soins médicaux

Bien que la plupart des américains aient une certaine forme d’assurance santé privée, certains d’autres eux n’ont pas les moyens de souscrire une assurance. Ils peuvent obtenir une couverture médicale par le biais de deux programmes sociaux élaborés en 1965

L’aide médicale est un programme conjoint fédéral- Etat qui finance les soins médicaux aux pauvres. Les conditions requises pour recevoir une aide médicale et l’envergure de soins accessibles varient largement d’un Etat à l’autre. A un coût d’environ 156 milliards de dollars par an, l’aide médicale est le plus grand programme de bien être social des Etats-Unis.

Les soins médicaux, une autre forme d’assurance santé fédérale, paient une large part des factures médicales encourues par les américains âgés de 65 ans et plus ou les infirmes, sans considération d’âge. Les soins médicaux sont financés par une partie des impôts sur la sécurité sociale, par les primes payées par les bénéficiaires et par les fonds fédéraux. Chaque personne qui reçoit des paiements de sécurité sociale est couverte par les soins médicaux.

L’un des plus troublants problèmes de soins santé que les Etats-Unis affronte, a été de dispenser des soins à ceux qui n’ont pas les moyens de souscrire une assurance santé et qui n’ont pas le droit ni à l’aide médicale ni aux soins médicaux. On a estimé qu’un américain sur sept est sans assurance santé au moins une partie de l’année. Ils peuvent être des personnes au chômage ou bien des personnes exerçant des métiers sans couvertures médicales ou bien des personnes qui vivent juste au dessus du seuil de pauvreté. Ils peuvent aller dans les Hôpitaux publics, où ils recevront des traitements d’urgence, mais ils n’arrivèrent pas souvent à obtenir des soins de routines qui pourraient prévenir les maladies.

Assister ces américains non assurés fut une des priorités du Président Bill Clinton quand il pris fonction en 1993. Après de grandes discussions et débats à travers le pays et à tous les niveaux en 1996, le congrès vota une loi pour rendre l’assurance santé plus accessible aux familles de travailleurs et à leurs enfants. La nouvelle loi étend l’accès à l’assurance santé aux travailleurs qui ont perdu leurs emplois ou qui sollicitent une assurance avec une condition médicale préexistante ; elle élabore un programme pilote de compte épargne soumis à des impôts pour servir pour les paiements de factures médicales.

Bien que les coûts de soins de santé continuent d’augmenter, le taux de croissance s’est fixé à un certain niveau au cours de ces dernières, pour cause de prolifération des HMO et d’autres facteurs. En 1990, les dépenses de santé augmentèrent de 9 % de l’année précédente, et en 1994, ce taux était tombé à 4.8 %.